Запястья фото: 374 959 рез. по запросу «Запястье руки» — изображения, стоковые фотографии и векторная графика

Содержание

Травматология: Синдром карпального канала – диагностика и лечение в СПб, цена

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) — это заболевание, выражающееся в защемлении и воспалении срединного нерва. Проявляется в нарушении чувствительности рук и постепенной утрате двигательной активности. Причиной болезни является сдавливание срединного нерва в анатомическом канале.

Описание заболевания

Через запястный (карпальный) канал проходят сосуды, нервы, синовиальные оболочки, сухожилия. Здесь же располагается срединный нерв — главный нерв руки, идущий от плечевого сплетения до кончиков пальцев. Отвечает за координирование движения, мелкую моторику рук, сужение и расширение кровеносных сосудов от действия внешних раздражителей, регулирует работу потовых желез. Ширина канала ограничена с трех сторон костями и поперечной связкой.

Запястный канала сам по себе довольно узок, что способствует образованию различных патологий. Любое дополнительное сужение влечет за собой сдавливание отростков нервных волокон и сосудов, нарушается кровоснабжение. Патологические процессы протекают медленно, начинаются с потери физиологической чувствительности, приводят к моторным, трофическим расстройствам. Картина заболевания имеет четкую симптоматику с характерной клиникой, что позволяет легко поставить диагноз даже на начальном этапе.

Симптомы заболевания

1. Снижение чувствительности кисти. Сначала пациенты начинают замечать онемение пальцев рук сразу после пробуждения. Со временем периоды парестезии увеличивается, к нему добавляются чувства жжения, боли, холода либо жара. Для синдрома запястного канала характерно одновременное, кардинально противоположное изменение чувствительности. На одном участке она повышается, но другая часть ладони ничего не чувствует.
2. Жгучая боль в ладонях с прострелом в пальцы. Первоначально боль ощущают в зоне защемления нерва, затем она постепенно начинает затрагивать всю руку: от плеча до кончиков пальце.
Это сопровождается опуханием запястья. Как правило, болит доминантная рука: правая у правши, левая у левши, но встречаются и двусторонние симптомы.
3. Мышечная слабость и нарушение двигательной активности. В результате длительного защемления и воспаления нервных волокон кисть теряет мышечную силу, появляется ограничение в движении. Становится трудно управлять мелкими предметами, например, застегивать пуговицы. Ослабевает функция хватания, а затем и удерживания предметов. Постепенно снижение работоспособности руки приводит к атрофии мышц и деформации кисти.
4. Поражения вегетативной нервной системы. Это выражается в бледном, а иногда синюшном цвете руки, сухости кожи, ломкости ногтей, похолодание кисти.

Естественно, синдром запястного канала влияет на общее физическое и психическое состояние больного. Он теряет трудоспособность, снижается качество жизни. Регулярные боли и постоянное ощущение дискомфорта усиливаются по ночам, что мешает нормальному сну, вызывает бессонницу.

Характерным для этого заболевания является то, что снять неприятные ощущения больной может самостоятельно, не прибегая к медикаментам. Для этого достаточно опустить руки вниз, подвигать пальцами, встряхнуть кисти, размять их, сделать массаж, гимнастику. Эти манипуляции помогают восстановить кровоснабжение, но, к сожалению, ненадолго, поскольку не избавляют от причин.

Диагностика

Поставить диагноз при этом заболевании легко, достаточно опросить пациента и провести несколько тестов, поскольку синдром запястного канала обладает яркими отличительными признаками. Среди них описанные выше симптомы и сохранение функций мизинца, который при защемлении нерва и сосудов в карпальном канале не поражается.

Так же врач проводит пальпацию и следующие тесты:

Тест Хоффмана — Тинеля: простукивание области срединного нерва. При карпальнотуннельной патологии пациент ощущает ладонью онемение, покалывание, жжение.
Тест Фалена: максимально согнув кисть в запястном суставе, пациент чувствует боль и онемение ладони.
Поднятые над головой руки сложно удержать дольше 1 минуты, начинается болевой синдром и онемение конечностей.
Невозможно соединить (соприкоснуть) большой палец с мизинцем.
Для подтверждения правильности диагноза, определения степени поражения и сопутствующих осложнений, назначают дополнительные обследования:
Электронейромиография для оценить проводимость нервных импульсов- золотой стандарт диагностики туннельного синдрома.
Ультрасонография помогает обнаружить повреждения и воспаления.

Поставить диагноз и проводить лечение могут врач-невролог, физиотерапевт и кистевой хирург.

Лечение синдрома запястного канала

Все проводимые мероприятия направлены на устранение причины заболевания — полное или частичное устранение сжатия срединного нерва. Методика терапии зависит от степени тяжести синдрома. Выбирают между консервативным и хирургическим лечением. Также в задачи врача входит выявление причины возникновения заболевания для того, чтобы ограничить движения, ухудшающие симптоматику.

1. Консервативное лечение

Пациентам назначают ношение ортеза, удерживающее сустав запястья в безопасном для сосудов и нервов положении. Его рекомендуется носить постоянно, в дневное время и ночью. Согласно статистическим данным ортезирование эффективно на ранней и средней стадии развития болезни. Рекомендуется перейти на бессолевую диету, ограничить употребление жидкости, чтобы снизить отечность.

Назначают и медикаменты:

Нестероидные противовоспалительные агенты для снижения болевых ощущений и воспаления.
Кортикостероиды перорально, либо инъекционно для купирования боли и восстановления подвижности суставов.
Сосудистые препараты для улучшения кровоснабжения тканей.
Диуретики для снятия отечности.
Витамин B6 для облегчения симптоматики и увеличения эффективности лечения.

Ускорить процесс терапии, быстрее достигнуть положительного результата помогает физиотерапия: электрофорез, УВЧ, магнитотерапия и другие методы. Часто назначают курс лечебной физкультуры и массаж. Комплексное сочетание этих способов терапии и употребление медикаментов приводит к ремиссии у 59% пациентов. Остальные вынуждены в среднем через 1-2 лет обратиться к кистевому хирургу для проведения операции.

2. Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения и при запущенности заболевания назначается проведение хирургической операции.

Занимаются ими только кистевые хирурги — узкопрофильные специалисты, проводящие оперативные пособия на кисти. Цель операции —освободить срединный нерв, уменьшить давление. Существует два способа раскрытия запястного канала:

Открытое хирургическое вмешательство, при котором выполняют разрез на запястье длиною около 3 см. Получив доступ, хирург рассекает связку, увеличивая объём запястного тоннеля.
Эндоскопия отличается меньшей длиной разреза, которая составляет до 1,5 см, но проводится в двух местах. Они необходимы для ввода микрокамеры, используя которую можно провести рассечение связки.

Оба варианта хирургии проводят под местной анестезией. Иногда требуется иссечение тканей вокруг нерва и сухожилий, имеющие рубцовые изменения, завязи и тяж. В среднем, процедура проводится в течение 20 мин.

Первое время пациент может чувствовать боль в области рубцов и физическую слабость запястья. До полного восстановления потребуется несколько месяцев, срок индивидуален в каждом конкретном случае. Реабилитация состоит из гимнастики, массажа, физиотерапии. На период восстановления многим приходится отказаться от своего вида деятельности, если он влияет на восстановление.

По статистике до 90% пациентов прошедших через хирургическое лечение полностью восстанавливают физическую активность кистей и избавляются от симптомов синдрома запястного канала. Рецидивы встречаются в 8 — 12% случаев.

3. Альтернативные методы лечения.

Можно снять симптомы туннельного синдрома без медикаментов и операций. Для этого необходимо:

Снизить нагрузку на кисти рук и запястья, исключить деятельность, ухудшающую состояние.
Зафиксировать руку шиной, ортезом или повязкой из эластичного бинта для ограничения подвижности.
Снять отечность при помощи льда, ограничить употребление жидкости и соли.
Выполнять гимнастику рук, направленную на растяжение суставов. Рекомендуем упражняться под присмотром физиотерапевта.

Если улучшения не наступает, то не стоит тянуть с обращением к врачу.

Что будет, если не лечиться?

Синдром карпального канала не угрожает жизни, представляет собой медленно текущий патологический процесс. Заболевание имеет благоприятный прогноз выздоровления, но из-за пренебрежительного отношения к своему здоровью, некоторые люди не спешат посещать врача. Со временем это приводит к снижению двигательной активности, силе мышц, нарушению мелкой моторики. Если не лечиться, начнутся необратимые процессы, срединный нерв атрофируется. Это приведет утрате функциональности кисти, вернуть которую уже будет невозможно.

Причины развития синдрома

Заболевание карпально-туннельного синдром развивается под воздействием нескольких факторов. Уменьшение диаметра запястного канала может происходить из-за сдавливания нерва. Отека окружающих тканей и по обеим причинам одновременно. Первопричиной является травматизация, как единовременная, так и микротравмы наносимые регулярно из-за образа жизни либо трудовой деятельности.

1. «Опасные» профессии. Среди профессий сходящий в зону риска:

Наиболее часто синдром диагностируют у женщин старше 40 лет, в основном, из-за их профессионального выбора и гормональной перестройки в организме. Однако, заболевание может возникнуть в любом возрасте.

2. Сопутствующие заболевания.

Повышает риск развития синдрома запястного канала ряд заболеваний, к ним относятся:
Травмы, вывихи, переломы, вызывающие гематомы и отеки.
Новообразования, опухоли связок и сухожилий.
Частое внутритуннельное давление и отечность конечностей.
Хроническая сердечная недостаточность и другие болезни сердца и кровеносных сосудов.
Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные патологии.
Ожирение, вне зависимости от причин его возникновения.
Хронические артриты, склерозы, коллагенозы и васкулиты.
Туберкулез и нетуберкулёзные бактериальные инфекции.
Почечная недостаточность.
Алкоголизм, курение, употребление наркотических веществ.

3. Внешние факторы.

Работа в условиях низких температур. Например, рыбаки, мясники, работники коммунально-дорожных служб.
Работа с тяжелыми инструментами и вибрирующими устройствами. Например, строители, ремонтники, работники промышленных производств.

Любое из перечисленных воздействий или ряд факторов в совокупности вызывает сужение карпального канала и развивается патология. Чаще всего заболевание развивается по следующей схеме: травматизация —асептическое (неинфекционное) воспаление, переходящее на запястный канал — отечность подкожно-жирового слоя. Затем все проходит по новому кругу:

увеличивающий давление на нервы и сосуды приводит к еще большей травматизации и воспалению, вызывая прогрессирование болезни и переход в хроническую стадию.

Профилактика заболевания

Людям, склонным к развитию синдрома запястного канала необходимо своевременно принять меры:

Выполнять посильные физические нагрузки, без перенапряжения запястья, без резких движений.
По возможности исключить деятельность, включающую длительную монотонную работу рук.
Держать правильную осанку при сидячей работе, соблюдать правила выбора оргтехники и мебели.
Периодически выполнять легкую гимнастики для кистей рук, делать перерывы во время работы.
Вести здоровый образ жизни.

Серьезно отнеситесь к организации своего рабочего места. Офисное кресло должно изменяться по высоте под ваш рост, быть оборудовано спинкой и подлокотниками. Используйте эргономичные клавиатуру, компьютерную мышь и специальные подставки для запястья. Кисти рук в процессе работы должны быть расслаблены. Вы не должны совершать дополнительных действий, в том числе плечами для того, чтобы нажать на клавишу. Большинство исследований говорит о том, что у современных людей основной причиной развития синдрома является неправильное положение рук и туловища во время работы за ПК.

Верное положение рук — это расположение кисти по отношению к предплечью под прямым углом. Избегать сгибательного и разгибательного положения запястья. Кисть должна полностью лежать на рабочей поверхности, а не быть в подвешенном положении.

Правильная посадка — это прямой угол между поясницей и бёдрами. Рабочий участок монитора (текст, графика) должны находиться на уровне глаз либо ниже, но не более чем на 15 см, для предотвращения изгиба шеи. Сидеть необходимо опираясь на спинку, расслабив плечи. Стопы должны полностью касаться пола, если это невозможно следует использовать подставку.

Выполнение профилактических рекомендаций не требует много времени, сложного оборудования или навыков. Поэтому каждый может обезопасить себя или как минимум значительно снизить вероятность развития синдрома запястного канала. Не занимайтесь самолечением при появлении первых признаков заболевания — незамедлительно обратить к врачу (по возможности, к кистевым хирургам).

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Запись онлайн

Гигрома. Полное описание: причины, симптомы, диагностика, лечение

Гигрома – осумкованное опухолевидное образование, наполненное серозно-фибринозной или серозно-слизистой жидкостью.

Представляет собой доброкачественную кистозную опухоль. Располагается рядом с суставами или сухожильными влагалищами, чаще всего – в области лучезапястного сустава, на кисти, в области стопы и голеностопного сустава.

Причины развития до конца не изучены, однако прослеживается наследственная предрасположенность и связь с повторной травматизацией.

Небольшие гигромы обычно не причиняют никаких неудобств, кроме эстетических. При их увеличении или расположении рядом с нервами появляются боли; в некоторых случаях возможно нарушение чувствительности.

Гигромы никогда не озлокачествляются и не представляют опасности для жизни больного. Консервативная терапия малоэффективна, рекомендуется хирургическое лечение – удаление гигромы.

Гигрома – доброкачественная кистозная опухоль, состоящая из плотной стенки, образованной соединительной тканью, и вязкого содержимого. Содержимое по виду напоминает прозрачное или желтоватое желе, а по характеру представляет собой серозную жидкость с примесью слизи или фибрина.

Гигромы связаны с суставами или сухожильными влагалищами и располагаются поблизости от них. В зависимости от локализации могут быть либо мягкими, эластичными, либо твердыми, по плотности напоминающими кость или хрящ.

Чаще развиваются у молодых женщин. Составляют примерно 50% от всех доброкачественных опухолей лучезапястного сустава. Прогноз при гигромах благоприятный, однако, риск развития рецидивов достаточно высок по сравнению с другими видами доброкачественных опухолей.

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Симптомы:

Вначале в области сустава или сухожильного влагалища возникает небольшая локализованная опухоль, как правило, четко заметная под кожей. Обычно гигромы бывают одиночными, но в отдельных случаях наблюдается одновременное или почти одновременное возникновение нескольких гигром.

Встречаются как совсем мягкие, эластичные, так и твердые опухолевидные образования. Во всех случаях гигрома четко отграничена. Ее основание плотно связано с подлежащими тканями, а остальные поверхности подвижны и не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой. Кожа над гигромой свободно смещается.

При давлении на область гигромы возникает острая боль. В отсутствие давления симптомы могут различаться и зависят от размера опухоли и ее расположения (например, соседства с нервами). Возможны постоянные тупые боли, иррадиирующие боли или боли, появляющиеся только после интенсивной нагрузки.

Примерно в 35% случаев гигрома протекает бессимптомно.

Достаточно редко, когда гигрома расположена под связкой, она может долгое время оставаться незамеченной. В таких случаях пациенты обращаются к врачу из-за болей и неприятных ощущений при сгибании кисти или попытке обхватить рукой какой-то предмет.

Кожа над гигромой может как оставаться неизмененной, так и грубеть, приобретать красноватый оттенок и шелушиться. После активных движений гигрома может немного увеличиваться, а затем в покое снова уменьшаться.

Возможен как медленный, почти незаметный рост, так и быстрое увеличение. Обычно размер опухоли не превышает 3 см, однако в отдельных случаях гигромы достигают 6 см в диаметре. Самостоятельное рассасывание или самопроизвольное вскрытие невозможно. При этом гигромы никогда не перерождаются в рак, прогноз при них благоприятный.

Причины появления гигромы:

Причины развития гигромы до конца не выяснены. В травматологии предполагается, что она возникает под действием нескольких факторов.

Установлено, что такие образования чаще появляются у кровных родственников, то есть, имеет место наследственная предрасположенность. Чуть более, чем в 30% случаев, возникновению гигромы предшествует однократная травма.

Многие исследователи считают, что существует связь между развитием гигромы и повторной травматизацией или постоянной высокой нагрузкой на сустав или сухожилие.

У женщин гигромы наблюдаются почти в три раза чаще, чем у мужчин. При этом подавляющая часть случаев их возникновения приходится на молодой возраст – от 20 до 30 лет.

У детей и пожилых людей гигромы развиваются достаточно редко.

Теоретически гигрома может появиться в любом месте, где есть соединительная ткань. Однако на практике гигромы обычно возникают в области дистальных отделов конечностей.

Первое место по распространенности занимают гигромы на тыльной поверхности лучезапястного сустава. Реже встречаются гигромы на ладонной поверхности лучезапястного сустава, на кисти и пальцах, а также на стопе и голеностопном суставе.

Широко распространена точка зрения, что гигрома представляет собой обычное выпячивание неизмененной суставной капсулы или сухожильного влагалища с последующим ущемлением перешейка и образованием отдельно расположенного опухолевидного образования. Это не совсем верно.

Гигромы действительно связаны с суставами и сухожильными влагалищами, а их капсула состоит из соединительной ткани. Но есть и различия: клетки капсулы гигромы дегенеративно изменены.

Предполагается, что первопричиной развития такой кисты является метаплазия (перерождение) клеток соединительной ткани. При этом возникает два вида клеток: одни (веретенообразные) образуют капсулу, другие (сферические) наполняются жидкостью, которая затем опорожняется в межклеточное пространство.

Именно поэтому консервативное лечение гигромы не обеспечивает желаемого результата, а после операций наблюдается достаточно высокий процент рецидивов. Если в области поражения остается хотя бы небольшой участок дегенеративно измененной ткани, ее клетки начинают размножаться, и болезнь рецидивирует.

Когда идти к врачу:

Как только у вас возникло новообразование – немедленно обращайтесь к специалисту

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Формы заболевания:

Гигромы в области лучезапястного сустава обычно возникают на тыльной стороне, по боковой или передней поверхности, в области тыльной поперечной связки. Как правило, они хорошо заметны под кожей.

При расположении под связкой опухолевидное образование иногда становится видимым только при сильном сгибании кисти. Большинство таких гигром протекает бессимптомно и лишь у некоторых пациентов возникает незначительная боль или неприятные ощущения при движениях.

Реже гигромы появляются на ладонной поверхности лучезапястного сустава, почти в центре, чуть ближе к лучевой стороне (стороне большого пальца).

По консистенции гигромы в области лучезапястного сустава могут быть мягкими или плотноэластичными.

На тыльной стороне пальцев гигромы обычно возникают в основании дистальной фаланги или межфалангового сустава. Кожа над ними натягивается и истончается. Под кожей определяется небольшое плотное, округлое, безболезненное образование. Боли появляются только в отдельных случаях (например, при ушибе).

На ладонной стороне пальцев гигромы образуются из сухожильных влагалищ сгибателей. Они крупнее гигром, расположенных на тыльной стороне, и нередко занимают одну или две фаланги. По мере роста гигрома начинает давить на многочисленные нервные волокна в тканях ладонной поверхности пальца и нервы, расположенные по его боковым поверхностям, поэтому при такой локализации часто наблюдаются сильные боли, по своему характеру напоминающие невралгию. Иногда при пальпации гигромы выявляется флюктуация.

Реже гигромы возникают у основания пальцев. В этом отделе они мелкие, величиной с булавочную головку, болезненные при надавливании.

В дистальной (удаленной от центра) части ладони гигромы также возникают из сухожильных влагалищ сгибателей. Они отличаются небольшим размером и высокой плотностью, поэтому при осмотре их иногда путают с хрящевыми или костными образованиями. В покое обычно безболезненны. Боль появляется при попытке крепко обхватить твердый предмет, что может мешать профессиональной деятельности и доставлять неудобства в быту.

На нижней конечности гигромы обычно появляются в области стопы (на тыльной поверхности плюсны или пальцев) или на передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Как правило, они безболезненны. Боли и воспаление могут возникать при натирании гигромы обувью. В отдельных случаях болевой синдром появляется из-за давления гигромы на расположенный поблизости нерв.

Диагностика:

Обычно диагноз выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Для исключения костно-суставной патологии может быть назначена рентгенография. В сомнительных случаях выполняют УЗИ, магнитно-резонансную томографию или пункцию гигромы.

Ультразвуковое исследование дает возможность не только увидеть кисту, но и оценить ее структуру (однородная или наполненная жидкостью), определить, есть ли в стенке гигромы кровеносные сосуды и т.д. Преимуществами УЗИ являются простота, доступность, информативность и невысокая стоимость.

При подозрении на узловые образования пациента могут направить на магнитно-резонансную томографию. Данное исследование позволяет точно определить структуру стенки опухоли и ее содержимого. Недостатком методики является ее высокая стоимость.

Дифференциальная диагностика гигромы проводится с другими доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями мягких тканей (липомами, атеромами, эпителиальными травматическими кистами и т.д.) с учетом характерного места расположения, консистенции опухоли и жалоб больного. Гигромы в области ладони иногда приходится дифференцировать с костными и хрящевыми опухолями.

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Лечение:

В прошлом гигрому пытались лечить раздавливанием или разминанием. Ряд врачей практиковали пункции, иногда – с одновременным введением энзимов или склерозирующих препаратов в полость гигромы.

Применялось также физиолечение, лечебные грязи, повязки с различными мазями и т.д. Некоторые клиники используют перечисленные методики до сих пор, однако эффективность такой терапии нельзя назвать удовлетворительной.

Процент рецидивов после консервативного лечения достигает 80-90%, в то время как после оперативного удаления гигромы рецидивируют всего в 8-20% случаев.

Исходя из представленной статистики, единственным эффективным методом лечения на сегодняшний день является хирургическая операция.

Показания для хирургического лечения:

– Боль при движениях или в покое.
– Ограничение объема движений в суставе.
– Неэстетичный внешний вид.
– Быстрый рост образования.

Особенно рекомендовано хирургическое вмешательство при быстром росте гигромы, поскольку иссечение крупного образования сопряжено с рядом трудностей. Гигромы нередко располагаются рядом с нервами, сосудами и связками. Из-за роста опухоли эти образования начинают смещаться, и ее выделение становится более трудоемким.

Иногда хирургическое вмешательство выполняют в амбулаторных условиях. Однако во время операции возможно вскрытие сухожильного влагалища или сустава, поэтому пациентов лучше госпитализировать.

Операция обычно проводится под местным обезболиванием. Конечность обескровливают, накладывая резиновый жгут выше разреза. Обескровливание и введение анестетика в мягкие ткани вокруг гигромы позволяет четче обозначить границу между опухолевидным образованием и здоровыми тканями. При сложной локализации гигромы и образованиях большого размера возможно использование наркоза или проводниковой анестезии.

В процессе операции очень важно выделить и иссечь гигрому так, чтобы в области разреза не осталось даже небольших участков измененной ткани. В противном случае гигрома может рецидивировать.

Опухолевидное образование иссекают, уделяя особое внимание его основанию. Внимательно осматривают окружающие ткани, при обнаружении выделяют и удаляют маленькие кисты. Полость промывают, ушивают и дренируют рану резиновым выпускником.

На область раны накладывают давящую повязку. Конечность обычно фиксируют гипсовой лонгетой. Иммобилизация особенно показана при больших гигромах в области суставов, а также при гигромах в области пальцев и кисти. Выпускник удаляют через 1-2 суток с момента операции. Швы снимают на 7-10 сутки.

В последние годы наряду с классической хирургической методикой иссечения гигромы многие клиники практикуют ее эндоскопическое удаление. Преимуществами данного способа лечения являются небольшой разрез, меньшая травматизация тканей и более быстрое восстановление после операции.

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Бесплатные фото и картинки запястья

Мальчик получает червяка 1

свадьба свадьба кольцо

Свадьба в Непале

взрослый малыш большой

Руки семейные

камень камень Руки

Пляж

Руки женщина крупным планом

Руки держат цветной камень

Ищете изображения запястий? Перейти к иллюстрации

Связанные ключевые слова

рука запястье пальцы человек Руки белый жест знак

Подробнее

Связанные изображения из iStock | Сохраните сейчас

43 Free CC0 Wrist Стоковые Фото

Просмотрите красивые бесплатные изображения Wrist с высоким разрешением. Эти бесплатные фотографии имеют лицензию CC0, поэтому вы можете использовать их как в личных, так и в коммерческих проектах без указания авторства.

Премиум-предложение

Получите 10 бесплатных изображений от